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具合の悪い部分を図示してください
痛い びりびりする 感覚が鈍い はれている できものがある 熱をもっている 動きが悪い 変形している その他
およそ時間日週間か月年前から
転倒 転落 打撲 ひねった その他
交通事故 仕事中 通勤途中 学校 通学途中 その他
いいえ はい
心臓 肝臓 腎臓 糖尿病 高血圧 認知症 その他
なし あり
なし 妊娠中 妊娠の可能性 授乳中
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