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整形外科初診用問診票

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担当部署: 整形外科
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部位  

具合の悪い部分を図示してください

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どのような症状ですか  

 痛い びりびりする 感覚が鈍い はれている できものがある 熱をもっている 動きが悪い 変形している その他

症状が出たのはいつからですか  

およそ

時間週間か月
前から

もしできれば病気やけがの部分を撮影してください  

思い当たる原因はありますか  

 転倒 転落 打撲 ひねった その他

どのような状況ですか  

 交通事故 仕事中 通勤途中 学校 通学途中 その他

その症状に関して、すでに治療を受けましたか?  

 いいえ はい


何かスポーツをしていますか?  

 いいえ はい

現在治療中の病気はありますか?  

 心臓 肝臓 腎臓 糖尿病 高血圧 認知症 その他

現在服用中の薬や自己注射薬はありますか?  

 なし あり

内服や注射薬のアレルギーはありますか?  

 なし あり

(女性のみ) 妊娠中もしくは授乳中ですか  

 なし 妊娠中 妊娠の可能性 授乳中

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