皮膚科初診問診票

皮膚科初診用問診票

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どのような症状ですか

かゆい痛い水虫いぼできものにきびかぶれやけど抜け毛ふけしみその他

症状が出たのはいつからですか

およそ

時間

日

週間

か月

年

前から

その症状に関して、すでに治療を受けていますか？

いいえはい

もしできれば病気の部分を撮影してください

現在治療中の病気はありますか？

心臓肝臓腎臓糖尿病高血圧認知症その他

現在服用中の薬や自己注射薬はありますか？

なしあり

内服や注射薬のアレルギーはありますか？

なしあり

(女性のみ) 妊娠中もしくは授乳中ですか

なし妊娠中妊娠の可能性授乳中

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