logo造影CT検査説明・問診・同意書  
*  必須入力項目
氏名  * 


病気の診断するために、造影CT検査を予定しています。 この検査は、病気の状態を詳しく調べるための重要な検査です。 より詳しく診断する目的で、検査の際にヨード造影剤を静脈に注射します。

造影剤により副作用が生じる場合がありますので、安全に検査を行なうため、以下の質問にお答えください。

お答えいただいた内容により、医師の判断で造影剤を使用しない場合もあります。

テスト送信が可能です。ご自由にお試しください。

造影剤使用前問診  
今までに造影剤 (注射) を使用する検査を受けたことがありますか?  

 はい いいえ

アレルギー性の病気をお持ちですか?  

 ぜんそく じんましん アトピー性皮膚炎 アレルギー性鼻炎 薬のアレルギー 食物アレルギー その他

経口糖尿病薬を服用されていますか?  

 はい いいえ

以下に当てはまるものがあればチェックしてください。  

 腎臓が悪い 妊娠または授乳している 甲状腺の病気で、現在治療している ペースメーカー・除細動器・脳動脈クリップが留置されている ヨード過敏症 褐色細胞腫 テタニー

同意書  

造影剤により、以下の副作用が生じる場合があります。

  • じんま疹、くしゃみ、吐き気、嘔吐、めまい、かゆみなどが生じることがあります。 (5~8%)
  • 呼吸困難、血圧低下、ショック、意識喪失、心停止などの重篤な副作用が生じ、治療が必要となることがあります。(0.04%)

以前にヨード造影剤で副作用が出なかった方でも、副作用が生じる場合があります。副作用が起こった場合は、適切な対応を迅速にいたします。

このような点をご理解いただき、十分に納得された上で造影CTをお受けいただきますようお願いいたします。なお、ご質問がある方は遠慮なさらずにお尋ねください。

署名  * 

上記の説明を理解した上で、造影CT検査を受けることに同意します。

タップして署名をお願いします

送信 エミュ医院 についてプライバシーポリシーこのアプリについて送信履歴

この問診票システムは Emuyn LLC より エミュ医院様に無償ライセンスされています。