logo  外科 初診問診票  

外科初診用問診票

テスト送信が可能です。ご自由にお試しください。

担当部署: 外科
*  必須入力項目
氏名  * 


部位  

具合の悪い部位を図示してください

画像編集

どのような症状ですか  

症状が出たのはいつからですか  

およそ

時間日週間か月年
前から

その症状に関して、すでに治療を受けましたか？  

 いいえ はい


現在治療中の病気はありますか？  

 心臓 肝臓 腎臓 糖尿病 高血圧 認知症 その他

現在服用中の薬や自己注射薬はありますか？  

 なし あり

内服や注射薬のアレルギーはありますか？  

 なし あり

(女性のみ) 妊娠中もしくは授乳中ですか  

 なし 妊娠中 妊娠の可能性 授乳中

暗号化して送信   エミュ医院 についてプライバシーポリシーこのアプリについて送信履歴

この問診票システムは Emuyn LLC より エミュ医院様に無償ライセンスされています。