調剤薬局用問診票

アレルギーや副作用などの情報を共有することで、調剤の安全性を高めることができます。
また、処方箋や保険証を送信していただくことにより、おくすりを受け取るまでにお待ちいただく時間を短くできます。

担当部署: 調剤薬局

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男性女性その他

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初めてのご来局ですか？

初回２回目以降

処方箋

紙の処方箋をお持ちの場合は撮影してください。

保険証

初回もしくは保険証に変更があった方は、保険証を撮影してください。

以下の質問にお答えください

診断された病名や症状を具体的に教えてください。

（例）胃腸炎。３日前から腹痛。きりきりする痛みあり

身長・体重

初回もしくは変化があった場合および小児の場合にご記入ください

身長

cm、体重

現在処方されている薬はありますか？

はいいいえ

他に、現在治療中の病気はありますか？

ありなし

現在服用している市販薬・サプリメントや、摂取している健康食品はありますか？

ありなし

(女性のみ) 妊娠中もしくは授乳中ですか？

なし妊娠中妊娠の可能性授乳中

薬剤師に伝えたいこと・お聞きになりたいこと

何かありましたらご記入ください。

薬局には何時頃いらっしゃいますか？

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