logo  新型コロナウイルス感染症に関する診察前問診票  

新型コロナウイルス感染症の感染拡大防止のため、以下の質問にお答えください。
回答内容により、新型コロナウイルス感染の可能性があると判断された場合、診察場所や順番などが変更になります。
患者さまやご家族、職員の安全を守るために必要な対応となりますので、ご理解・ご協力の程よろしくお願いいたします。

担当部署: 責任者氏名
担当者: 担当者1; 担当者2
責任者: 担当者1; 担当者2
問い合わせ先: 問い合わせ担当者氏名
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診察券番号  

氏名  * 

電話番号  * 


本人についてお聞きします  
発熱（37.0℃以上）、または解熱剤を使用している  * 

 なし あり

喉の痛み  * 

 なし あり

咳・鼻水・痰  * 

 なし あり

息苦しさ  * 

 なし あり

体のだるさ（倦怠感）  * 

 なし あり

最近においや味が分からない、分かりにくい（味覚嗅覚障害）  * 

 なし あり

新型コロナウイルス感染症に罹患したこと  * 

 なし あり

新型コロナワクチン接種  * 

 なし １回 ２回 ３回以上

２週間以内に、新型コロナウイルス感染者（疑い含む）との接触がある  * 

（家族、学校の同じクラス、会社の同僚など）

 なし あり

２週間以内の、家族や同居者以外との大人数・長時間の集まりや会食への参加  * 

 なし あり

同居のご家族についてお聞きします  
[家族] 発熱（37.0℃以上）、または解熱剤を使用している  

 なし あり

[家族] 喉が痛い  

 なし あり

[家族] 咳・鼻水や痰が出る  

 なし あり

[家族] 息苦しい  

 なし あり

[家族] 体がだるい（倦怠感）  

 なし あり

[家族] 最近においや味が分からない、分かりにくい（味覚嗅覚障害）  

 なし あり

[家族] 新型コロナウイルス感染症に罹患したこと  

 なし あり

[家族] 新型コロナワクチン接種  

 未接種 接種済み

[家族] ２週間以内に、新型コロナウイルス感染者（疑い含む）との接触がある  

（家族、学校の同じクラス、会社の同僚など）

 なし あり

[家族] ２週間以内の、家族や同居者以外との大人数・長時間の集まりや会食への参加  

 なし あり

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