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内科初診用問診票

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どのような症状ですか  

発熱のどの痛み咳痰鼻水関節の痛み頭痛腹痛吐き気嘔吐下痢便秘食欲がない腰痛息苦しい体がだるいめまいふらつく血圧が高い

症状が出たのはいつからですか  

およそ

時間日週間か月年
前から

現在治療中の病気はありますか？  

 心臓 肝臓 腎臓 糖尿病 高血圧 認知症 その他

現在服用中の薬や自己注射薬はありますか？  

 なし あり

内服や注射薬のアレルギーはありますか？  

 なし あり

(女性のみ) 妊娠中もしくは授乳中ですか  

 なし 妊娠中 妊娠の可能性 授乳中

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