外来問診票(発達障害)

発達障害の問診票です

発達専門クリニックなどでのご利用を想定しています。
実際にご利用いただく前に内容を必ずご確認ください。

テスト送信が可能です。ご自由にお試しください。

問い合わせ先: 小児科

* 必須入力項目

氏名 *

相談されたいことはどんなことですか？

お子様について

体の病気

性格

好きなこと

嫌いなこと

妊娠・出産について

妊娠の異常

なしあり

出産の異常

なしあり

在胎期間

週

日

出生時

体重 g

身長 cm

頭囲 cm

胸囲 cm

出産時の両親の年齢

父歳

母歳

成長・発達について

発達：次のことを初めてした時期はいつですか？

あやし笑いヶ月

定頸ヶ月

寝返りヶ月

お座りヶ月

一人歩きヶ月

発語ヶ月

二語文ヶ月

人見知りヶ月

身辺自立

食事

ひとりで可能一部介助全介助

着替え

ひとりで可能一部介助全介助

排泄（小便）

ひとりで可能一部介助全介助

排泄（大便）

ひとりで可能一部介助全介助

感覚過敏：以下の五つの感覚に関して気になる事は何ですか？

音への過敏 (例：掃除機の音が苦手)

視覚過敏 (例：回転するものが好き)

触覚過敏 (例：特定のタオルが好き)

味覚過敏 (例：特定の食物の好き嫌い)

臭いの過敏 (例：揚げ物の臭いが苦手)

運動の苦手さ

なしあり

全身運動の苦手さ

なしあり

手先の不器用さ

なしあり

乳児期（生後 1 歳まで）

乳児期の様子で当てはまるものに○をつけてください

あやし笑いをした

いいえはい

人見知りがあった

いいえはい

夜泣きがひどかった

いいえはい

睡眠の問題があった

いいえはい

食事の問題があった

いいえはい

おとなしくて手がかからなかった

いいえはい

視線が合いにくかった

いいえはい

声掛けに反応しにくかった

いいえはい

遊びに手を出されるのを嫌がった

いいえはい

抱かれるのを嫌がった

いいえはい

動作の真似をしなかった

いいえはい

おもちゃに興味が少なかった

いいえはい

幼児期（ 1～6 歳）

幼児期の様子で当てはまるものに○をつけてください

視線が合いにくかった

いいえはい

声掛けに反応しにくかった

いいえはい

多動だった

いいえはい

よく迷子になった

いいえはい

親がいなくても平気であった

いいえはい

1 人遊びが多く他の子とは遊ばなかった

いいえはい

言葉が遅かった

いいえはい

一度話せた言葉を言わなくなった

いいえはい

オウム返しが多かった

いいえはい

こだわりが強かった

いいえはい

変わった動作をよくした

いいえはい

幼稚園・保育園

入園年月

園名

運動会の集団行動ができた

いいえはい

友達とよく遊んだ

いいえはい

担当保育士から何か問題を指摘されたことがありますか？

いいえはい

転居・転校

ありなし

学習面問題があればご記入下さい

会話の問題

なしあり

書字の問題

なしあり

読字の問題

なしあり

計算の問題

なしあり

その他の問題

なしあり

最近の学習成績

学年

小１小２小３小４小５小６中１中２中３

学期

１学期２学期３学期

成績

国語

算数・数学

社会

理科

英語

音楽

図工・美術

体育

技術・家庭

その他

生活上の問題

不登校

なしあり

家庭内暴力

なしあり

いじめ被害

なしあり

教師とのトラブル

なしあり

ご家族

同居家族

父母父方祖父父方祖母母方祖父母方祖母兄弟姉妹その他

これまでにご家庭に混乱がありましたか？

両親の不仲・家族の病気・離婚・経済的問題など

なし

あり

現在、ご家庭に複雑な事情がありますか？

なしあり

送信

エミュ医院について

プライバシーポリシー

このアプリについて

送信履歴

この問診票システムは Emuyn LLC よりエミュ医院様に無償ライセンスされています。