logo  緩和ケア外来初診問診票  

緩和ケア外来受診にあたっていくつか質問させていただきます。 答えにくい質問や答えたくない質問はご記入いただかなくても構いません。

テスト送信が可能です。ご自由にお試しください。

担当部署: 問診担当部署
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現在のことを質問します  
現在お困りの症状は何ですか？  

 痛み だるさ 吐き気・嘔吐 便秘 下痢 食欲低下 お腹が張る 息切れ・息苦しさ 咳 痰 発熱 眠気 不眠 その他

病名はどのように説明されていますか？  

病気の状態はどのように説明されていますか？  

今後のことを質問します  
病名を知りたいですか？  

 悪い内容もすべて知りたい 悪い内容は隠してほしい 何も知りたくない

病気の状態を知りたいですか？  

 悪い内容もすべて知りたい 悪い内容は隠してほしい 何も知りたくない

病名や病気の状態はご家族にもお伝えしてよろしいですか？  

 伝えて良い 伝えてほしくない その他

ご家族以外でお伝えしたい方がいらっしゃる場合はご記入ください。  

人工呼吸器や心臓マッサージなどの延命処置についてどのようにお考えですか？  

 積極的に行ってほしい 回復が期待できる場合のみ希望する 希望しない わからない

今後はどのような治療方針をご希望ですか？  

 病気を治すためにできる限りの治療をしてほしい つらい症状をとってほしい 精神的な援助をしてほしい 何もしてほしくない

今後の療養の場としてどこで過ごしたいですか？  

 自宅 一般病棟 緩和ケア病棟 その他

一般的な内容を質問します  
薬剤・食物・アルコールなどのアレルギーはありますか？  

 はい いいえ

身体の中に埋め込まれているものはありますか？  

 なし 皮下埋め込み型ポート 心臓ペースメーカー その他

介護保険の申請はされていますか？  

 はい いいえ

入院をご希望の方は以下の質問にお答えください  
病室の希望はありますか？  

 大部屋 2人部屋 個室 特別室 どこでもよい

入院の時期をどのようにお考えですか？  

 できるだけ早く できるだけ今いる所にいたい 症状が悪化したとき 歩行が困難になったとき 食事量が減ったとき その他

緩和ケア病棟について質問などがありましたらご記入ください。  

何かあったときに連絡すべき方を指示してください  
第１連絡先  

氏名

続柄
電話番号

第２連絡先  

氏名

続柄
電話番号

第３連絡先  

氏名

続柄
電話番号

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