FIQL 排便機能スコア

FIQL (Fecal Incontinence Quality of Life Scale) は、国際的に使用されている排便機能に対する QOL (生活への質) の評価指標です。

Dis Colon Rectum. 2000 Jan;43(1):9-16; discussion 16-7. Fecal Incontinence Quality of Life Scale: quality of life instrument for patients with fecal incontinence. T H Rockwood et al.

この問診票は、FIQL を Emuyn にて日本語に翻訳したものとなります。

テスト送信が可能です。ご自由にお試しください。

担当部署: 責任者氏名
担当者: 担当者1; 担当者2
責任者: 担当者1; 担当者2
問い合わせ先: 問い合わせ担当者氏名

* 必須入力項目

氏名 *

Q1. 全体として、あなたの健康状態は良好だと思いますか？

極めて良好とても良好良好まあまあ悪い

Q2. 便漏れによる問題の頻度についてお聞きします。

以下の各項目について、便漏れにより生じる問題がどの程度気になるかをお答えください。

便漏れが理由でない場合には「該当せず」を選択してください。

外出するのが怖い

いつもときどきまれになし該当せず

友人を訪ねるのを避けている

いつもときどきまれになし該当せず

家を離れての外泊は避けている

いつもときどきまれになし該当せず

外に出て何かをするのは難しい (映画など)

いつもときどきまれになし該当せず

外出前に食べる量を減らしている

いつもときどきまれになし該当せず

外出中は、なるべくトイレの近くにいるようにしている

いつもときどきまれになし該当せず

その日の行動スケジュールを立てるとき、排便のパターンに合わせることが重要である

いつもときどきまれになし該当せず

旅行を避けている

いつもときどきまれになし該当せず

トイレに間に合うか心配だ

いつもときどきまれになし該当せず

便意をコントロールできないと感じている

いつもときどきまれになし該当せず

トイレに行くまでの間、排便を我慢することができない

いつもときどきまれになし該当せず

知らないうちに便が漏れる

いつもときどきまれになし該当せず

排便で失敗しないようトイレのすぐ近くにいる

いつもときどきまれになし該当せず

Q3. 便漏れによる問題がどの程度当てはまっているかをお聞きします。

便漏れにおいて、以下の各項目がそれぞれどの程度あてはまるかお答えください。

便漏れが理由でない場合には「該当せず」を選択してください。

恥ずかしいと感じる

強くあてはまる少しあてはまる少し違う全く違う該当せず

やりたいことがあまりできない

強くあてはまる少しあてはまる少し違う全く違う該当せず

排便のトラブルが心配だ

強くあてはまる少しあてはまる少し違う全く違う該当せず

気分が落ち込む

強くあてはまる少しあてはまる少し違う全く違う該当せず

私から便の臭いがするのではないか心配になる

強くあてはまる少しあてはまる少し違う全く違う該当せず

自分が健康な人間でないように感じる

強くあてはまる少しあてはまる少し違う全く違う該当せず

人生を楽しむことが少なくなった

強くあてはまる少しあてはまる少し違う全く違う該当せず

性行為の回数を減らしている

強くあてはまる少しあてはまる少し違う全く違う該当せず

他の人と違うと感じる

強くあてはまる少しあてはまる少し違う全く違う該当せず

排便のトラブルの可能性が常に気になる

強くあてはまる少しあてはまる少し違う全く違う該当せず

性行為をするのが怖い

強くあてはまる少しあてはまる少し違う全く違う該当せず

飛行機や電車での移動を避けている

強くあてはまる少しあてはまる少し違う全く違う該当せず

外食を避けている

強くあてはまる少しあてはまる少し違う全く違う該当せず

初めての場所では、いつもまずトイレの場所を確認する

強くあてはまる少しあてはまる少し違う全く違う該当せず

この1ヶ月の間に、生きている価値に疑問が生じるほどの悲しみや落胆、絶望、あるいは多くの問題を抱えることがありましたか？

嫌になるほどあった

おおいにあった

かなりあった

煩わしさを感じるくらいあった

少しだけあった

まったくなかった

回答内容を暗号化して送信

エミュ医院について

プライバシーポリシー

このアプリについて

送信履歴

この問診票システムは Emuyn LLC よりエミュ医院様に無償ライセンスされています。