オストメイトQOL調査票

短縮版オストメイトQOL調査票

短縮版オストメイトQOL調査票の作成～外来でのオストメイトQOL評価を目指して～
進藤勝久ほか, 日本ストーマ・排泄会誌　Vol.36, No.2, Jun. 2020

この用紙はあなたの生活の状態をより正しく理解するために用いるものです。
個人情報が外部に漏れることはなく、診療をうける上で不利益にはなりません。
深く考えすぎないで直観的にありのままを回答してください。

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氏名 *

最近の体の調子はいかがですか *

とても良い良い余り良くない全く良くない

元気（疲れもなく気力もある）で活力はありますか *

多いにある少しある余りない全くない

家で体を動かすこと（歩行や階段など）に支障はありますか *

支障ない余りない少しある多いに支障ある

身体的理由で外での活動（旅行や運動など）に支障がありますか *

支障ない余りない少しある多いに支障ある

身体的理由で普段すること（勤務、家事、趣味など）に支障がありますか *

支障ない余りない少しある多いに支障ある

心理的理由で普段すること（勤務、家事、趣味など）に支障がありますか *

支障ない余りない少しある多いに支障ある

普段から心理的問題（不安、うつ、イライラなど）はありますか *

全くない余りない少しある多いにある

普段、家族や親友との付き合い（助けてもらう）は良い方ですか *

とても良い良い余り良くない全く良くない

普段、手術関連の痛みで困っていますか *

全くない余りない少しある多いにある

ストーマ周囲の皮膚（カブレやカユミなど）が気になりますか *

全くない余りない少しある多いにある

ストーマ排泄物のにおい、漏れ、音のどれかが気になりますか *

全くない余りない少しある多いにある

ストーマ装具の交換（排泄物処理）は面倒と感じますか *

全く感じない余り感じない少し感じる多いに感じる

ストーマに触れることに抵抗を感じますか *

全く感じない余り感じない少し感じる多いに感じる

ストーマが人に知られる（スタイルを含む）ことに引目を感じますか *

全く感じない余り感じない少し感じる多いに感じる

ストーマの管理指導に満足していますか *

全く満足少し満足余り満足してない全く不満足

ストーマ手術を受けてみて、自分に思いやりが出てきたと思いますか *

多いに思う少し思う余り思わない全く思わない

ストーマがあると身近な人の負担になる、と気になりますか *

全く思わない余り思わない少し思う多いに思う

性的関心（異性への魅力など）が年の割には低下したと思いますか *

全く思わない余り思わない少し思う多いに思う

装具にかかる経済的な自己負担が気になりますか *

全く気にならない余り気にならない少し気になる多いに気になる

普段、よく眠れないことがありますか *

全くない余りない少しある多いにある

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