オストメイトQOL調査票

短縮版オストメイトQOL調査票の作成～外来でのオストメイトQOL評価を目指して～
進藤勝久ほか, 日本ストーマ・排泄会誌　Vol.36, No.2, Jun. 2020

この用紙はあなたの生活の状態をより正しく理解するために用いるものです。
個人情報が外部に漏れることはなく、診療をうける上で不利益にはなりません。
深く考えすぎないで直観的にありのままを回答してください。

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氏名 *

最近の体の調子はいかがですか *

元気（疲れもなく気力もある）で活力はありますか *

家で体を動かすこと（歩行や階段など）に支障はありますか *

身体的理由で外での活動（旅行や運動など）に支障がありますか *

身体的理由で普段すること（勤務、家事、趣味など）に支障がありますか *

心理的理由で普段すること（勤務、家事、趣味など）に支障がありますか *

普段から心理的問題（不安、うつ、イライラなど）はありますか *

普段、家族や親友との付き合い（助けてもらう）は良い方ですか *

普段、手術関連の痛みで困っていますか *

ストーマ周囲の皮膚（カブレやカユミなど）が気になりますか *

ストーマ排泄物のにおい、漏れ、音のどれかが気になりますか *

ストーマ装具の交換（排泄物処理）は面倒と感じますか *

ストーマに触れることに抵抗を感じますか *

ストーマが人に知られる（スタイルを含む）ことに引目を感じますか *

ストーマの管理指導に満足していますか *

ストーマ手術を受けてみて、自分に思いやりが出てきたと思いますか *

ストーマがあると身近な人の負担になる、と気になりますか *

性的関心（異性への魅力など）が年の割には低下したと思いますか *

装具にかかる経済的な自己負担が気になりますか *

普段、よく眠れないことがありますか *

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