小児科初診問診票

小児科初診用問診票

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担当部署: 小児科

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発熱咳喉が痛いぜいぜいする鼻水腹痛下痢嘔吐発疹耳の下のはれその他

症状が出たのはいつからですか

およそ

時間

日

週間

か月

年

前から

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同居の家族に同じような症状の方はいますか？

いないいる

学校や園で流行している病気はありますか？

なしあり

現在治療中の病気はありますか？

なしあり

現在服用中の薬はありますか？

なしあり

食べ物や薬のアレルギーはありますか？

なしあり

接種済みの予防接種をチェックしてください

ヒブ肺炎球菌四種混合三種混合ポリオ BCG 麻疹風疹（MR）日本脳炎ロタ水痘おたふく B型肝炎

かかったことのある病気をチェックしてください

ヒブ肺炎球菌麻疹風疹水痘おたふく日本脳炎ロタ B型肝炎

相談されたいことがあれば自由にご記入ください

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