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歯科初診用問診票

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歯科治療のご希望  

 気になっている所だけ治療してほしい 悪いところはすべて治療してほしい

今までに局所麻酔の注射をされたことがありますか?  

 なし あり

現在治療中の病気はありますか?  

 心臓 肝臓 腎臓 糖尿病 高血圧 認知症 その他

現在服用中の薬や自己注射薬はありますか?  

 なし あり

内服や注射薬のアレルギーはありますか?  

 なし あり

(女性のみ) 妊娠中もしくは授乳中ですか  

 なし 妊娠中 妊娠の可能性 授乳中

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